“我患糖尿病5年了，血糖控制得一直不好，自从乡卫生院发了‘慢病管理作业本’，我每天认真量血压和血糖，对自己的血压和血糖心里就有底了。再加上家庭医生团队经常来家指导，现在吃药和饮食规律了，血压和血糖也平稳了。”平鲁区向阳堡乡慢病患者冯花喜不自禁地说。
　　近年来，平鲁区医疗集团积极落实国家基本公共卫生服务各项措施，本着“群众在哪里，医疗服务就延伸到哪里”的工作理念，组建家庭医生团队下基层、进家庭开展慢性病患者管理工作，及时了解群众的健康状况和需求，让他们足不出户就能享受到便捷、优质的医疗服务，受到大家一致好评。
　　据了解，目前，慢性病仍然是影响公众健康的主要原因，慢性病管理也是基本公共卫生服务项目的重点和难点。为此，该区医疗集团整合优化区、乡、村三级医疗资源，组建了83支“1+1+1”模式的家庭医生团队下基层开展慢性病服务工作。其中包括该区人民医院专科医生15人、乡镇卫生院医生19人、社区医生59人、村医210人、护士18人。
　　8月19日记者在冯花家中，正好碰到向阳堡乡卫生院院长杨银连带着家庭医生团队来家随访，查看冯花最近的“慢病管理作业本”记录情况，并给出相应的健康指导。
　　经了解，向阳堡乡卫生院家庭医生服务团队共有5组，对全乡21个行政村进行分片包干，每人包一个村，以高血压、糖尿病、重症精神病、肺结核四类慢性病人群和65岁以上老人为重点服务对象，采取多种形式深入各村持续开展家庭医生服务工作。
　　杨银连告诉记者，“患者通过‘慢病管理作业本’每天记录自己的血压、血糖，对自己的身体情况有了清楚的了解，就能够自觉地控制饮食，配合治疗。同时通过‘慢病管理作业本’的反馈，医生对患者血压血糖有了更全面的了解，也有利于血压血糖的调控管理。我们每次上门随访，都会做基本健康检查，如测血压、血糖、健康指导、用药等服务。我们乡卫生院配备206种以上基本药物，基本能满足村民的用药需求。”
　　和冯花一样，平鲁区很多慢性病患者及其家人都感受到了入户随访的便利和贴心。
　　家住榆岭乡朝阳湾村的村民刘引弟告诉记者，她今年66岁，患高血压伴脑出血已有15年。家庭医生团队的不间断随访，让她避免了频繁往返医院的麻烦。
　　“隔几天就会来的团队随访，真是太贴心了，就像我的家人一样无微不至地关心我的健康。”刘引弟开心地说。
　　平鲁区家庭医生团队“零距离”和“贴心式”的服务，促进了家庭医生与慢病患者的沟通交流，实现了预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合，极大地提升了慢性病健康知识知晓率和患者的满意度。